'За вед у ю т е м у М у и и ци п ал ьн о г о б ю д ж етн о i о
до! и к ол ьн о г о о бр азо вател ьно г о учр еж д ен и я
И ГО «Д ет ск и й сад № 40 о бщ ер азви ваю щ ег о
вид а»
Д ульц ево й М ар и н е Ко н стан ти н о вн е
03'
( Ф И О роли г еля (зак о н н о г о п р ед стави теля)

п р о ж и ваю щ ег о по ад р есу ___________
11аспорт

Ко н т. тел.

___________

ЗАМВДК НИГ
П р о ш у вып лачи ват ь м н е к о м п ен сац и ю п латы, взи м аем ой с р од и телей (зак о н н ых п р ед стави телей ) за
п р и см о тр и ух о д за д етьм и , за р ебен к а
(Ф.И .О . , возраст р ебен к а)

Зар ег и стр и р о ван н о г о по ад р есу_________
П р о ж и ваю щ ег о по ад р есу

___

____

(лат а р о ж д ен и я)

________

_____

_______________________________________

________________________________________________________

п утем п ер ечи слен и я к о м п ен сац и и на сче т в к р ед и тн ой о р г ан и зац и и
(у к азат ь н аи мен ован и е к ред и тн ой о рг ани зац ии и н омер сн ег а)

О

н аст уп лен и и

о б сто ятельств,

влек ущ и х

и зм ен ен и е

р азм ер а

или

п р ек р ащ ен и е

вып латы

к о м п ен сац и и п латы, взи м аем о й с р од и телей (зак о н н ых п р ед стави телей ) за п р и см о тр и ух о д за д етьм и ,
о б язу ю сь со о бщ и ть.

П р и лаг аем ые д о к ум ен ты:

1.
2.

3.
4.

Д ата со ставлен и я «____ »__________________

20___ г.

_______________
(п о д п и сь)

( Ф И .О .)

д аю

со г ласи е

на и сп о льзо ван и е

и о бр або т к у

п ер со н альн ых

д ан н ых

с

ц елью

п р ед о ставлен и я

к о м п ен сац и и в со о т вет ст ви и с тр ебо ван и ям и зак о н о д ательства Ро сси й ск о й Фед ер ац и и , вк лю чая сбор ,
си стем ати зац и ю , н ак о п лен и е, х р ан ен и е, у т о чн ен и е (о бн о влен и е, и зм ен ен и е), и сп о льзо ван и е, п ер ед ачу
(п р ед о ставлен и е), о безли чи ван и е, бло к и р о ван и е, уд ален и е и у н и чт о ж ен и е, в след ую щ ем о бъем е:
1)

фам и ли я, и м я, о т чест во (п р и н али чи и ),

2)

д ата р о ж д ен и я;

3)

м есто р о ж д ен и я;

4)

СН И Л С;

5)

к о н так тн ый телефо н ;

6)

д ан н ые

п асп о р та

(сер и я,

н омер,

д ата

выд ачи ,

к ем

выд ан )

или

и н ог о

д о к ум ен та,

уд о сто вер яю щ ег о ли чн о ст ь;
7)

ад рес м еста ж и т ельст ва (м еста п р ебыван и я);

8)

и н фо р мац и я о вы п лачен н ы х сум м ах к о м п ен сац и й ;

9)

р ек ви зи ты бан к о вск о г о счета.

Наст о ящ ее со г ласи е на о бр або тк у п ер со н альн ых д ан н ых д ей ст вует с м о м ен та п од п и сан и я д ан н ог о
заявлен и я на ср ок : бесср о чн о .
О т зы в н асто ящ ег о со г ласи я в случаях , п р ед усм о тр ен н ых Фед ер альн ы м зак о н о м от 27 и ю ля 2006
г ода № 152- ФЗ «О п ер со н альн ых д ан н ых », о сущ ествляется на о сн о ван и и моег о заявлен и я.

20

г.

Завед ую щ ем у М ун и ц и п альн о г о бю д ж етн о г о
до l i i к ол ь но г о о бр азо вател ь ног о учр еж д ен и я

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)