Завед ую щ ему
М БД О У П РО «Д етск и й сад № 40 общеразвивающег о вида»
М.К.Д ульц ево й
(фами ли я, имя, о тчество (п ри нали чи и ) заяви теля)
(п асп ор тн ые д ан ные)
(к о н так тн ый телефон)
(эл. почта)

ЗАЯВЛЕНИЕ № _____
Пр ошу зачи сли ть в Мун и ц и п альн о е бю д жетн ое д ошк ольное образовательное учр ежд ени е Полевск ог о
г ород ског о ок р уг а «Д етск ий сад № 40 общеразвиваю щ ег о вида»
(М БД О У П ГО «Д етск и й сад № 40 общеразвивающег о вид а»)
по ад р есу:____________________
моег о ребёнка
Фам и ли я___________________________________________________________________________________________________
Р1мя______________________________ О т чест во _______________________________________________________________
(при н аличи и)

Число, месяц, г од р о ж д ен и я_______________________________________________________________________________
Место рожд ения

__________________________________________________________________________________________

Свид етельство о рожд ении ________________________________________________________________________________
Ад рес места рег истрац ии р ебен к а_________________________________________________________________________
Ад рес места п роживан ия р е б ен к а_________________________________________________________________________
на обучен ие по образовательн ой прог рамме д ошк ольног о образования в г руп пу общеразвивающей
направленности № ___________ с режимом пребывания полног о дня с « ___» ___________ 2 0 ____г.
Язык образования - русский.
Рек визиты д ок умен та, п од твержд аю щег о устан овлен ие опек и (при наличии):
В обучении по ад аптированной образовательной прог рамме и создании сп ец иальных условий нуждается /

не нуждается (выбрать нужное).
Коп ии д ок умен тов, н еобх од имых в соответствии с Пр авилами приема на обучен и е по образовательным
прог раммам д ошк ольн ог о образования, прилаг аю.
Д аю сог ласие М БД О У П ГО «Д етск ий сад № 40 общ еразвивающег о вид а», зарег истрированному по
адресу: г. Полевск ой, ул. К.М ар к са, 3, О ГРН 10266016 071 20 , И Н Н 6626011391, на обработк у моих
персональных
д анн ых
и
персональных
д анн ых
моег о
ребенка
(фами ли я, имя, отчество ребенк а, дата р ожд ен и я)

в объеме, ук азанн ом в заявлен ии и прилаг аемых д ок умен тах , в целях обеспечения соблюд ения
требований соответстви и Фед ер альн ог о зак она от 29.12.2012 г. № 273- ФЗ «Об образовании в Росси йск ой
Фед ерац ии» и иных н ор мативн ых правовых ак тов сферы образования на срок д ействия д ог овора об
образовании по образовательным прог раммам д ошк ольн ог о образования.
Подпись заявителя:____________________________________________________________
С Уставом, лиц ензией на право ведения образовательной д еятельн ости, с образовательными
прог раммами, срок ами и Пр авилами приема на обучен ие по образовательным прог раммам д ошк ольног о
образования и д руг ими д ок умен тами, рег ламентирующими орг анизац ию и осущ ествлен ие образовательной
д еятельности, права и обязанн ости восп итан н ик ов ознакомлен (- а).
Дат а «_____ » ________________2 0 _____ г.

Подпись заявителя: __________________ /___________________________________________
(п о д п и сь)

(расши фр овк а под писи)

Коп и и д ок умен тов, необх од имых в соответствии с Пр авилами приема на обучен ие по образовательным
прог раммам д ошк ольн ог о образования, прилаг аю.
- к опия свид етельства о р о ж д ен и и _________________________________________________________________
- к опия свид етельства рег истрац ии по месту ж и тельства___________________________________________
- к опия мед иц инск ог о з а к л ю ч е н и я________________________________________________________________

Дат а «
Подпись заявителя:
(п о д п и сь)

Заявление принято « _____»

(р асшифровк а под писи)

20

г.

Фами ли я, имя, о тчество ответствен н ог о лица, прин явшег о заявление:

»

20

г.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)